Mentionsy

Witam Państwa, nazywam się Jarosław Droszcz, pracuję w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, skąd nagrywam podcast Cardio Know How, będący częścią akademickiego portalu edukacyjnego Cardio Know How.

Jest on przeznaczony wyłącznie dla profesjonalistów i odzwierciedla wyłącznie moje osobiste poglądy.

Wstęp.

Umiecie Państwo, prawda, przewidywać wystąpienie zawału serca?

Widzimy to naokoło nas.

Można wyczuwać?

Ale skale działają w populacji.

Nie na poziomie konkretnego człowieka.

Są stale aktualizowane, prawda?

Właśnie.

Drugi wstęp.

Coraz więcej skrótów w klinicznej kardiologii w obszarze choroby niedokrwiennej serca.

Zawał bez zwężeń w tętnicach wieńcowych.

W nasierdziowych tętnicach wieńcowych.

Niedokrwienie, bez takich zwężeń.

A następnie, rzadziej rozpoznawana anoka.

Mi to zawał.

Angina to dłowica bez zwężeń w nasierdziowych tętnicach wieńcowych.

Omawiałem to dokładniej w epizodzie 117.

Wieki temu.

Link do tego epizodu jest w transkrypcie.

Cieszy mnie to, że znakomity podcast Heart zauważył to później.

Nie to, żeby zauważył mój podcast.

Zauważył problem.

Dwa tygodnie później.

I 24 maja 2023 roku ukazała się rozmowa na ten temat.

Pominięto wprawdzie termin Anoka?

Większość osób to pomija.

Ale obie poprzednie, Minoka i Inoka, zostały potraktowane profesjonalnie.

Link do tego epizodu jest w transkrypcie.

Smurf Less ma zaledwie trzy miesiące.

Jest młodszy niż, kto mnie zna, to wie.

I wkracza z impetem do słownika nowoczesnego kardiologa.

Urocze, eleganckie, smurfless, ale niezwykle edukacyjne i ważne.

I dydaktycznie ważne, i praktycznie.

Poprzednie skróty dotyczyły sytuacji szczególnych, postaci choroby wieńcowej, u których zwężeń tętnic wieńcowych nie było.

Ten smeryfles dzisiejszy jest odwrotnością tamtych.

No i właśnie.

Dla każdego, kto ma styczność z chorobami serca, z chorobą jeńcową, a dokładniej z pacjentami z i po zawale.

Pacjenci smerfle są, byli zawsze wokół nas, ale unikaliśmy ich jak ognia i unikaliśmy odpowiedzi na proste pytanie każdego z nich.

A my chowaliśmy się za ekranem komputera i zmienialiśmy temat rozmowy i jesteśmy w tym nieźli, nie?

Miliony pacjentów, tysiące pacjentów szkolą nas, jak zogniskować się na tym, na co my chcemy jako lekarze się ogniskować, a nie pacjent.

Są istotne zważenia tętnic wieńcałych, ba, nawet jest zawał, ale dlaczego?

No i nie wiedzieliśmy, co powiedzieć, jak wyjaśnić pacjentowi przyczynę choroby.

A dziś właściwie 23.

A właściwie 25.

A właściwie do dzisiaj.

Bo wiecie, co to jest smerfles?

A ja wiem.

Pewnie część wie, ale okej.

Większość nie wie, bo sprawdziłem.

Smerfles znakomicie uzupełnia nasz kardiologiczny słownik przydatnych skrótów.

Ale nie korzystajcie tego w rozmowach poza profesją.

Na początku było słowo smerf.

Wiecie państwo, co oznacza?

Tak, smerfy to bajkowa rasa niebieskich ludzików, wykreowanych przez belgijskiego rysownika komiksowego Piera Gulliforda, tworzącego pod pseudonimem Pejo.

Smerfy są bohaterami komiksów, filmów, seriali animowanych.

Bo ja z dzieciństwa pamiętam bolka i lolka, pszczółkę Maję, kaczara Donalda i kredzika.

I wilka.

Wilka z czym?

No dziś smerf to prosty skrót angielskich terminów oznaczających fundamentalne czynniki ryzyka naczyniowego.

Jeśli widzimy pacjenta z zawałem serca, to mamy mieliśmy do wczoraj nieodparte wrażenie, że albo pali tytoń, albo ma nadciśnienie, albo hyperlipidemię, albo cukrzycę, ale najczęściej kilka z tych czterech bezpośrednich przyczyn miażdżycy.

Sam nierzadko widząc pacjenta po raz pierwszy, takiego troszkę pomarszczonego, kobieta, mężczyzna, po zawale, w ramach programu COS Zawał, wrzucałem taki zwrot, no i co, udało się rzucić palenie?

Tydzień po zawale.

Bez upewnienia się, że pacjent rzeczywiście był palaczem.

No ale żaden z czynników ryzyka, no to wprost się nie mieściło w głowie.

Wyobraźcie sobie pacjenta.

Pacjent, pacjenta po zawale.

Ma zawał.

Prawidłowe stężenie cholesterolu, glikemii, żelnego nadciśnienia.

No i we wrześniu 2023 roku ukazał się na łamach JCC ważny tekst zawierający ten zwrot Smurf, oznaczający brak standardowych, modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jeszcze bez dodatku les.

Pierwszy opis tego znanego nam fenomenu i pierwsze wyjaśnienie jego konsekwencji oraz przyczyn zawału.

Link jest w transkrypcie.

Praca jest w pełnej wersji.

Rok później, to drugi etap, ukazała się ważna, wielośrodkowa praca oparta o analizę NMR, chorych po zawale serca, którzy reprezentowali populację smerf.

No i tu po raz pierwszy przeczytałem to sformułowanie smerfless.

Zawał serca bez czynników ryzyka.

Oczywiście pełny tekst jest do Państwa dyspozycji.

No i w końcu sierpnia bieżącego roku.

Wszystko.

Na kongresie SC rozreklamował znakomity tekst pióra Paula Ritkera.

Prewencja.

Towarzyszący jego wystąpieniu podczas kongresu SC.

Jednoznacznie wiążący zawał bezczynników ryzyka ze stanem zapalnym i wskazujący na znaczenie fundamentalnego dla zapalenia prostego markera biochemicznego HSCRP, wysokiej czułości CRP.

Link do tego tekstu jest w transkrypcie.

A tekst jest niełatwy do przeczytania, bo zablokowany dla tych, którzy mają dostęp do European Heart Journal.

No ale to wszystko wiedzieliśmy, ale na szczęście mój podcast nie jest zablokowany.

To wszystko wiedzieliśmy przecież wokół nas.

Widzieliśmy to wokół nas.

No ale zebranie tego w jeden schemat, okraszony eleganckim terminem smerfless, dopiero zwróciło naszą uwagę na problem.

A to dopiero jest niemały i niesamowicie istotny kliniczny problem.

Choćby tylko zwracam Państwa uwagę na prawie dwukrotnie wyższą śmiertelność pacjentów z Merfles.

Co szokuje, bo spodziewalibyśmy się, że jest odwrotnie, że jest mniej.

Jest więcej.

Prawie dwa razy.

niż u tych, którzy klasycznie palą tytoń i mają podwyższone stężenie LDL.

Dlatego pozwalam sobie, jak to zwykle, ująć to w formie dziesięciu przystępnych punktów.

Punkt pierwszy.

Wśród wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym smerfles obejmuje 11%.

To wcale nie mało.

Wśród pacjentów ze STEMI ten odsetek smerfles przekracza 20%.

1 dziewiąta wszystkich OZW 11%.

I 1 piąta wszystkich STEMI 20%.

W Polsce...

Jeżeli liczymy tylko STEMI i non-STEMI leczone interwencyjnie w roku 2024, najnowsze statystyki, to jest 7 tysięcy osób, z czego 5 tysięcy jest tych ze STEMI.

No ale jeśli patrzymy na te dodatkowe jeszcze STEMI, te leczone, bo wszystkich STEMI w Polsce jest leczonych ile?

W roku?

W roku 24.

Cała polska populacja OZW to 105 tysięcy.

Także ci leczeni zachowawczo.

co oznacza, że potencjalnie może być prawie 11 tysięcy.

Z Maref Les w Polsce.

W jednym tylko roku 2024.

A wy państwo ich nie znacie?

pisałem tą wiosną, a jesienią się to ukazało.

Link jest w transkrypcie.

Jak piszecie drożdż, znajdziecie drożdż Banasiak i każdego z konsultantów wojewódzkich w Polsce.

Klasycznych czterech czynników ryzyka tu nie ma.

Ale jest większy odsadek czynników ryzyka nietradycyjnych.

Obciążenia rodzinnego, chorób na tle zapalnym, schorzeń psychiatrycznych czy stosowania niedozwolonych substancji, które, patrząc na te czynniki ryzyka, takie już intuicyjne nie są.

A na pewno nie są pytane, nie są analizowane w tej populacji.

Śmiertelność wśród pacjentów smerfles jest wyższa o kilkadziesiąt procent.

do dwukrotnie wyższej.

We wczesnej fazie mamy więcej zatrzymań krążenia, wstrząsu kardiogennego, powikłań okołozabiegowych.

Szczególnie wysokie ryzyko powikłań, przede wszystkim zgonu, występuje u kobiet.

W ogóle zawały smerfless to częściej domena kobiet.

Śmiertelność populacji smerfles w tej grupie, która przeżyła rok, staje się niższa od śmiertelności pacjentów z klasycznymi czynnikami ryzyka.

Co jednoznacznie wskazuje na inną i przejściową etiologię, ich mechanizm przejściowy, w jakim powstaje ten zawał.

Niemniej liczba zgonów wśród chorych smerfles na świecie to milion osób.

Punkt czwarty.

Leczenie wśród chorych z zawałem serca smerfless jest gorsze, bardziej odległe od współczesnych zaleceń.

Niższa częstość stosowania statyn to akurat najgorsze, co może się zdarzyć u tych chorych.

Inhibitorów konwertazy, beta-adrenolityków, leków przeciwpłytkowych, a dodatkowo poza odrębnością etiologii przyczynia się do wzrostu wczesnej śmiertelności.

Myślę, że gdy analizujemy badanie iami, to tam szczepienie przeciwko grypie też zmniejsza śmiertelność po części właśnie dlatego, że to jest duża reprezentacja smerf-less.

Aby poprawić rokowanie, należy poprawić leczenie farmakologiczne.

To sprawdzono.

Zwiększyć powyższe odsetki stosowania GDM-T.

Państwo wiecie, co to jest.

A przede wszystkim podać maksymalną dawkę statyn.

Mówi się, że jest nieco częściej o atorwa statynie.

W dawce oczywiście 40-80 mg.

Samo ryzyko smrefles także udaje się określić wcześniej.

Na podstawie analiz ryzyka.

Bo mamy nową skalę.

I tu dokładnie omawiałem ten rewolucyjny tekst Polarytkera.

Obecne są tam trzy nowoczesne markery ostrych zespołów wieńcowych albo zmian naczyniowych.

Niezależne ryzyko zawału serca.

Każde jest ważne.

Liczba jest ważna.

Ten jest podwyższony, ten jest podwyższony, albo wszystkie są podwyższone, albo tylko jeden jest podwyższony.

I każdy jest ważny.

W aktualnych tabelach ryzyka jest tylko LDL.

Państwo znacie.

Granica wskazująca na podwyższone ryzyko.

To łatwe, bo mówiłem 30.

Każdy z tych trzech elementów, niezależnie od tego, kto ryzyko określa.

Brakuje wiedzy na temat smerfles.

Piszcie artykuły, analizujcie wszystkie możliwe dane.

Dowiemy się wówczas więcej.

Wracamy do koncepcji zapalnej zawału serca.

Wracamy także do farmakoterapii ukierunkowanej na zapalenie.

Obie substancje są wytyczne.

Nie widziałem dotąd żadnego tak leczonego pacjenta.

to byłoby leczeć przeciwzapalnie, ale smerfez chyba właśnie warto.

Na pewno warto wydać, podać statyny, które działają przeciwzapalnie.

Punkt dziewiąty.

Albo coś jeszcze więcej nowego?

Bo o flozynach jest troszkę informacji, ale jeszcze niewiele.

Antagonista receptora interleukiny pierwszej.

Co absolutnie warto zrobić.

Absolutnie warto leczyć wszystkie infekcje, przede wszystkim stomatologiczne, wszelkie stany zapalne, dróg moczowych i innych.

Absolutnie warto się szczepić.

Absolutnie warto się ruszać.

Absolutnie warto nie mieć nadwagi czy otyłości, gdyż są to znane schorzenia potęgujące stan zapalny i żyć bez przewlekłego stresu, umiejąc się rozluźniać.

Na 100% pracować.

A potem na 100% wypoczywać.

I odżywiać się klasycznie.

Żadnych automatów.

Żadnych firm dowożących wszelkie dania.

Żadnych dań gotowych w supermarketach.

I ja się tego zżywiam.

Nie wyglądam najlepiej.

To czynić absolutnie warto.

Dbać o eliminację czynników zwiększających zapalnie, bo właśnie je wymieniłem.

Te dzisiejsze nie przystają do współczesnej wiedzy.

Dodajemy badanie HSCRP i lipoproteina, a po zawale smerfles wiemy, że nasz pacjent ma prawie dwukrotnie wyższy ryzyko zgonu i wymaga większej atencji niż ten palący tytoń z hiperlipidemią, a nawet ten z cukrzycą.

Jakie piękne nazwisko.

Wydawnictwo Sonia Draga, 2018.

Leżało, leżało, leżało, aż w końcu wpadło moje w ręce.

Oczywiście, kto mnie zna, to wie, skąd się u niej pojawiła ta lektura.

No w zasadzie okolice San Sebastian.

No w Hiszpanii, to proste.

Wschód?

No to już łatwo.

No ale co się państwu kojarzy z San Sebastian?

Poza nazwą.

Tak, wiedziałem.

Może się państwu nie kojarzyć.

Dla mnie kojarzy się z krajem Basków.

Z morderstwami i wybuchami.

To już za moich czasów.

Pamiętam to nawet z moich hiszpańskich eskapad, choć nigdy nie byłem blisko.

Ale to był czas najbardziej zapalny region w Europie.

Jak pierwszy raz jako lekarz pojechałem do Barcelony.

Oczywiście wiecie, bo opowiadałem to kiedyś.

Patria to najważniejsza książka, jedna z najważniejszych książek ostatniej dekady w Hiszpanii.

To słowa laureata Nagrody Nobla, Mario Vargas Loza z El Pai.

Niezwykle wnikliwa anatomia nienawiści.

W domach.

W obrębie rodzin, wśród rodzin, między rodzinami, wśród przyjaciół.

Taka fizjologia rozwoju nienawiści.

No i ilustracja słów Mariana Turskiego.

Zaczyna się od słów, a później są bomby i obozy koncentracyjne.

W Patria, w Hiszpanii były tylko pistolety i bomby.

Wstrząsające, gdyż to działo się naprawdę niedawno.

Ale nie widziałem, że aż tak.

Jeżeli Państwo będziecie mieli jakieś uwagi, komentarze, pytania, kierujcie na media społecznościowe Cardio Know How.

Będę też Państwu bardzo wdzięczny za promocję podcastu Wśród Lekarzy oraz komentarz, choćby jednym słowem i oceną.