Mentionsy

Witam Państwa, nazywam się Jarosław Droszcz, pracuję w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, skąd nagrywam podcast Kardia Know How, będący częścią akademickiego portalu edukacyjnego Kardia Know How.

Jest on przeznaczony wyłącznie dla profesjonalistów i odzwierciedla moje, wyłącznie moje, osobiste poglądy.

Tak jak obiecałem tydzień temu, spędziłem ostatnio nieco czasu nad analizą nowoczesnego leczenia niedomykalności mitralnej.

No i o to, co uważam w dziesięciu prostych punktach.

Interwencje dopiero na koniec, a o interwencji dzisiaj mowa Samit Mak.

Po pierwsze, niedomykaność mitralnej zestawki klasyfikuje się jako pierwotną, degeneracyjną lub wtórną, czyli czynnościową.

A rozróżnienie tych etiologii jest kluczowe dla właściwego postępowania, bo ta pierwotna wynika z patologii wewnętrznej płatka.

takie wypadanie, płatek cepowaty, a wtórna zależy od przebudowy.

Przy ciągów rzadziej, komór częściej.

I to upośledza koaptację, połączenie się, takie zbliżenie celem zamknięcia przepływu między

Komorom do lewego przedsionka, bo w tą stronę płynie dobrze.

Z powrotem nie powinno.

A to właśnie jest niedomykalność mitralna.

Najczęściej w wyniku dysfunkcji lewej komory.

Choroby wieńcowej, mikotania przedsionków, oczywiście idiopatyczna kardiopatia rozstrzeniowa i każde jego uszkodzenie.

Wstępna ocena opiera się na ocenie klinicznej.

Osłuchiwanie.

No i rozmowy z pacjentem.

Ocena objawów, frakcji wyrzutowej, chorób współistniejących ma kluczowe znaczenie dla stratyfikacji ryzyka i planowania leczenia.

W przypadku wtórnej niedomykalności mitralnej podstawą terapii jest terapia zgodna z wytycznymi GDMT.

No i tutaj mamy beta-adrenolityki, inhibitory układu ryninangiotensyn aldosteron, na przykład inhibitory konwertazy ARB.

Antygonistów receptora mineralokortykoidowego.

A w kolejce czekają agoniści GLP-1.

No a zwiększenie dawek tych leków zazwyczaj zmniejsza nasilenie niedomykalności u znacznej części pacjentów.

ku zaskoczeniu wielu lekarzy, stanowiąc moją sekretną broń.

Sekretną dla niektórych, gdyż dla wielu coraz więcej takich jest lekarzy.

Najpierw perfekcyjne leczenie farmakologiczne.

Nadal jednak to nie jest znane, stosowane w praktyce wielu lekarzy.

Czwarta rzecz.

Leczenie farmakologiczne nie modyfikuje podstawowej choroby zestawkowej w pierwotnej niedomykalności mitralnej.

Jego rola ogranicza się do leczenia powikłań takich jak niewydolność serca, migotanie przedsionków czy zapobieganie zapalniów sierdzia.

Leki rozszerzające naczynia krwionośne mogą łagodzić objawy u pacjentów z dysfunkcją komór, ale nie wpływają na postęp choroby u osób z prawidłową funkcją komór.

Jest też wskazana u pacjentów z niewydolnością serca i zaburzeniami synchronizacji elektrycznej, a strategie kontroli rytmu serca w mikrotaniu przeciągów, w tym leki antyrytmiczne, ablacja cewnikowa, antykoagulacja, także mogą zmniejszyć nasilenie niedomykalności i poprawić wyniki leczenia.

U części pacjentów z etniologią niedokrwienną także rewaskularyzacja.

może być wskazana.

Interwencja chirurgiczna.

Teraz zwróćcie Państwo uwagę, że kardiochirurg by to opowiadał, to pominąłby te pięć punktów.

Interwencja chirurgiczna jest standardem leczenia pierwotnej niedemykalności mitralnej u pacjentów z ciężką, objawową chorobą lub pacjentów bezobjawowych, ale z dowodami dysfunkcji lewej komory.

Naprawa zastawki mitralnej, mówimy o kardiochirurgicznej naprawie, jest preferowana w porównaniu do jej wymiany, gdyż jest to możliwe i zasadne i celowe ze względu na lepsze wyniki.

U pacjentów z wysokim lub niemożliwym do przeprowadzenia zabiegiem przesywnikowa naprawa

Krawędzi do krawędzi, T-E-E-E-R, mitraplib na przykład, jest rozsądną alternatywą, jeżeli oczywiście anatomia na to pozwala.

Niestety kardiolodzy interwencyjni, niestety, niestety to bardzo rzadko, ale kardiolodzy interwencyjni to stety, implantują zastawkę mitralną drogą przez koniuszek serca.

Czasem przez przegrodę międzyprzeciągową, rzecz jasna.

No i to wówczas jest zastawka biologiczna, podobna do Tavi, choć zabieg zupełnie do Tavi jest niepodobny.

Dziewiąty punkt.

Wapnienie pierścienia zastawki mitralnej, bo to jest to makmum.

MAC to przewlekły, zwyrodnieniowy proces charakteryzujący się odkładaniem wapnia we włóknistej podstawie zastawki mitralnej.

Najczęściej dotyczy to tylnego pierścienia zastawki.

Widzicie to Państwo, jeżeli patrzycie się w ekran echa.

9-15% pacjentów.

Ten mak, wapnienie, pierścienia, występuje często u osób starszych, z czynnikami ryzyka, przewlekła choroba nerek, nadciśnienie tętnicze, płeć żeńska i schorzenia przedysponujące do przerostu lewej komory.

Wszystkie.

Patogoneza jest wieloczynnikowa.

Nie wiemy dlaczego.

Obejmuje nieprawidłowy metabolizm wapniowo-fosforanowy, stres hemodynamiczny i procesy miażdżycowe.

A tak naprawdę nie wiemy dlaczego.

Witamina D?

Nie wiem, ale może.

Może to przebiegać bezobjawowo przez lata, ale może prowadzić do dysfunkcji zestawki mitralnej, w tym zwężenia zestawki mitralnej, może być też niedomykalność lub takie mieszane choroby.

Ponieważ zwapnienie rozprzestrzenia się na płatki zestawki mitralnej i ogranicza ich ruchomość.

Ta dysfunkcja wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, śmiertelnością.

niezależnie od innych czynników ryzyka sercowo-naczyniałego.

I to też prowadzi do zaburzeń rytmu serca, zaburzeń przewodzenia, no i ma też charakter zwiększenia ryzyka zapaleń w siercia.

Leczenie choroby zastawki mitralnej związanej z mak, z wapnieniem pierścienia, jest trudne ze względu na trudności techniczne w interwencji chirurgicznej i zwiększone ryzyko proceduralne.

Chirurgiczne leczenie wady zastawki mitralnej związanej z magii jest technicznie trudne ze względu na ryzyko pęknięcia pierścienia, niedrożności lwot i trudności zabezpieczenia protezy zastawki.

Przestępnikowa wymiana zastawki mitralnej staje się opcją dla tych pacjentów.

Wysokiego ryzyka chirurgicznego, ale planowanie procedur jest skomplikowane ze względu na obecność zwapnień.

Testowano to system Tendine, który był też przedmiotem opisów w Cardiology Journal dokładnie przed rokiem.

Pierwszym autorem jest pan profesor Mariusz Kuśmierczyk.

Banacha, Warszawa.

I redaktor, znakomity przyjaciel, ale redaktor świetnego, nowoczesnego, ostatnio wydanego podręcznika, kardiochirurgia, PZWL.

Ten link do artykułu na razie Państwu tylko podam.

Doczytałem się tam, że Tendine to jeden z trzech systemów implantacji przezcewnikowej zastawki mitralnej, który nie wymaga krążenia pozaustrojonowego.

No i wyzwanie też.

Dużo większe niż Tavi.

No i inny sposób dostarczenia zestawki przez koniuszek serca.

No i też o tym, że w przypadku dużych zwapnień pierścienia zestawki tej nie powinno się implantować.

I dokładnie w takich sytuacjach implantowano tą zestawkę Tendine w badaniu Summit MAC.

Zastosowano właśnie u chorych ze zwapnieniem pierścienia mitralnego.

W zasadzie u pacjentów, u których to zwapnienie było celem terapii.

Wybraliśmy sobie spadochron.

Taki spadochron, jeden z tych spadochronów mają otwór w samym środku czaszy.

Normalnie w spadochronie to na górze, a tutaj on jest na dole, bo oczywiście Państwo wiecie, że komora jest na dole, a przeciąnek jest na górze.

Wyobraźmy sobie, do tego otworu wkładamy trzy płatki, które ten otwór zamykają.

w tą stronę, a w tą stronę się otwierają.

Państwo wiecie, w którą.

No tak jak zastawka mitralna, tylko nie dwa płatki, tylko trzy.

Całość utrzymywana jest przez nici.

Tak jak w spadochronie, tylko że odwrotnie.

W spadochronie nie dość, że to idzie od tego otworu, tak jak w spadochronie, tylko że w ten dajn idzie to od otworu, nie od brzegów.

No i w drugą stronę.

Do koniuszka lewej komory, czyli tak jakby...

Odwrotnie niż w normalnym spadochronie.

Ta czasza spadochronu otwiera się zatem do lewego przeciąga, patrzy w stronę lewego przeciąga, a te nici, gdzie zazwyczaj mamy spadochroniarza, to tam się dokładnie w to miejsce wszywamy do koniuszka lewej komory.

Czasza przylega do ścian przedsionka, płatki pracują zgodnie z ciśnieniem krwi i otwierają się do komory, a nie do przedsionka, rzecz jasna.

Doświadczenie mamy już dziesięcioletnie.

W Polsce kilkuletnie.

No i tutaj w tym badaniu 103 pacjentów z ciężką niedomykalnością mitralną, bez istotnej niedomykalności trudzialnej, bez dużego poszerzania komory, do 70 mm w rozkurczu, frakcja powyżej 25%, mycha co najmniej 2.

Wielu pacjentów, których ja widzę, nie spełnia tego ostatniego kryterium.

W przyszłości agonista GLP-1 w odpowiednich dawkach.

No i te 103 osoby to wybrani z 400 osób kierowanych do zabiegu.

Stąd kryteria wyśrubowane przez ekspertów.

To jest metoda nie dla wszystkich.

Z pewnością nie tak szeroko jak w programach TAVI.

Zwapnienie głównie na płatku tylnym i w obu spoidłach.

Dwugodzinny zabieg.

Trzy kwadrance ustawienia zastawki.

Dwadzieścia minut fluoroskopii.

Dziewięćdziesiąt cztery procenty skuteczności.

Pięć procent pilnych zabiegów operacyjnych.

I dwa zgony okołozabiegowe.

Po miesiącu łącznie 7 zgonów.

1 trzecia chorych ma krwawienie.

U 3% prowadzi to do zgonu.

Prawie zupełnie nie ma poprawy potrzeby naprawy tej zestawki.

Nycha się poprawia.

Jakość życia się poprawia.

Wygląda nieźle.

Pełna publikacja jest w Jack.

Link jest w transkrypcie.

Ruszyło, szanowni państwo.

Przez wiele lat wprawdzie zastoju nie było, no ale pod strzechami dotychczasowe systemy nie gościły często.

Mówię o łódzkim.

Tu naprawdę ruszyło.

I to na poważnie.

Jeszcze bardzo wcześnie na zachwyty, ale już metoda naprawdę niezła.

A w tym artykule profesora Kuśmierczyka mowa jest o 60 implantacjach rocznych w Polsce.

Ale koniecznością jest, tak jak w Tavi, porównanie z leczeniem farmakologicznym i klasyczną operacją.

Pięć lat obserwacji.

No ale przekonać mnie do tego, żebym kwalifikował do tego typu zabiegów pacjentów może tylko obserwacja własna?

I wyniki randomizowanych badań klinicznych.

A płatnika do pokrywania kosztów procedur przekona tylko to ostatnie.

Walka kotów.

Znacie państwo?

Wydawnictwo Znak.

Powieści z roku 2010.

Moje wydanie 2020.

Dużo państwo wiecie o Hiszpanii w roku 1936?

A w wojnie domowej?

Najważniejsze dzieło Eduardo Mendozy, moim zdaniem.

Madryt widziany oczami brytyjskiego dżentelmena.

Nieobliczalne emocje tłumów.

Wojsko, polityka i miłość.

Hiszpania wyszła z wieloletniego kryzysu dopiero, gdy weszła do Unii Europejskiej.

W każdej powieści, którą czytam, jest to nazwisko.

Czy namalował portret psa?

No pewnie.

A które to dzieło, że jedynie pies patrzy się dokładnie w oczy malarza?

Obiektyw, gdyby to było zdjęcie.

Jeżeli Państwo będziecie mieli jakieś uwagi, komentarze, pytania, to kierujcie na medie społecznościowe kardia.nowhow.

Będę też Państwu bardzo wdzięczny za promocję podcastu wśród lekarzy oraz komentarz o czymś jednym słowem i oceną.